Здоровье

В октябре исполнилось 10 месяцев с тех пор, как Министерство здравоохранения затягивает процесс разработки пакета основных документов для развития услуг паллиативной помощи в Республике Молдова, взяв на себя эту обязанность по закону, сообщает sanatateinfo.md.

По оценкам, во всем мире лишь 1 из 10 человек, нуждающихся в паллиативной помощи, фактически получает эти услуги. Это связано с тем, что глобальный спрос на уход за людьми с опасными для жизни заболеваниями будет продолжать расти по мере старения населения и увеличения бремени неинфекционных заболеваний. По оценкам, ежегодно более 56,8 миллиона человек, в том числе 25,7 миллиона человек в последний год жизни, нуждаются в паллиативной помощи, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ожидается, что к 2060 году потребность в паллиативной помощи удвоится.

ВОЗ напоминает, что паллиативная помощь является правом человека и моральным императивом всех систем здравоохранения. Учитывая прогнозируемое удвоение потребности в таких услугах, странам необходимо принять срочные меры для одновременного расширения доступа к качественным услугам паллиативной помощи.

В связи с этим в 2021 году ВОЗ опубликовала набор из 18 показателей, которые играют важнейшую роль в мониторинге развития программ паллиативной помощи в различных экономических и социальных условиях, особенно в странах, где паллиативная помощь находится на ранней стадии развития. Эти показатели включают 6 компонентов оценки, которые в совокупности демонстрируют необходимость комплексного подхода к развитию услуг паллиативной помощи:

(i) интегрированные услуги паллиативной помощи;

(ii) политика здравоохранения, связанная с паллиативной помощью;

(iii) использование основных лекарств;

(iv) образование и обучение;

(v) исследования, связанные с паллиативной помощью;

(vi) участие сообщества.

Таким образом, необходимость максимального приближения услуг здравоохранения к пациенту, разработка стандартов и норм качества в области здравоохранения, подготовка кадров в этой области и инвестиции в исследования – вот некоторые из показателей, рекомендованных ВОЗ для государств-членов два года назад.

Паллиативные услуги в Республике Молдова – между обещаниями и реальностью

Постановлением правительства № 235 от 13 октября 2021 года об утверждении Плана действий правительства тогдашний исполнительный орган взял на себя утверждение Положения, Номенклатуры и Минимальных стандартов качества в сфере общественного здравоохранения (пункт 10.15). Эти документы имеют важное значение для пациентов, нуждающихся в общественном здравоохранении, поскольку они будут определять повышение качества услуг, их устойчивость и обеспечивать соблюдение прав пациентов, имеющих право на достойное лечение в конце жизни.

Утверждение трех документов также было включено в План действий Министерства здравоохранения, утвержденный Приказом № 1213 от 24.12.2021. Первым установленным сроком был январь 2022 года, но он не был соблюден. В течение 2022 года Министерство здравоохранения не предприняло никаких действий по утверждению трех документов. В своем отчете о выполнении Плана действий на 2022 год Министерство здравоохранения утверждало, что в соответствии с Законом № 368/2022 пакет документов, касающихся ПЭ, больше не будет утверждаться Правительством, а Министерством здравоохранения посредством внутренних приказов, что будет осуществляться. Важно отметить, что в Плане действий на 2023 год, утвержденном Приказом № 154 от 2 марта, Министерство здравоохранения не включило утверждение трех документов в свои мероприятия.

В связи с этим Министерство здравоохранения взяло на себя обязательство утвердить Положение, Номенклатуру и Минимальные стандарты качества первичной медико-санитарной помощи. Закон № 368/2022 был опубликован в «Официальном вестнике» 13 января 2023 года, и с тех пор Министерство здравоохранения не предпринимало никаких публичных шагов по утверждению пакета документов. Не проводились публичные консультации или другие инструменты обеспечения прозрачности процесса принятия решений.

Стоит отметить, что 30 декабря 2020 года Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты издало Приказ № 1298 о создании рабочей группы, состоящей из 19 должностных лиц, специалистов в области паллиативной помощи и первичной медико-санитарной помощи, а также экспертов неправительственных организаций, в обязанности которых входила оценка расходов, необходимых для услуг паллиативной помощи в Республике Молдова, для разработки проекта поправки к Единой программе относительно включения отдельного раздела, посвященного паллиативной помощи. Рабочей группе также было поручено разработать три чрезвычайно важных документа для внедрения паллиативной помощи: Номенклатуру услуг паллиативной помощи, Положение об организации услуг паллиативной помощи и Стандарты качества услуг паллиативной помощи. Представителям Школы менеджмента общественного здравоохранения и Центра политики и анализа здравоохранения было поручено обеспечить секретариатское и логистическое обеспечение, чтобы до 26 марта 2021 года проекты были представлены рабочей группе для продвижения и утверждения.

В июне Школа менеджмента здравоохранения представила Министерству здравоохранения запрошенные документы – смету необходимых расходов на ПЭ, а также проекты Номенклатуры, Минимальных стандартов качества и Положения о деятельности ПЭ в Республике Молдова.

Бездействие Министерства здравоохранения в области паллиативной помощи противоречит рекомендациям ВОЗ, которые предупреждают страны о настоятельной необходимости реформирования систем здравоохранения с акцентом на паллиативную помощь.

В Республике Молдова службы паллиативной помощи начали развиваться в 2000 году на уровне негосударственных служб, и лишь значительно позже – в государственном больничном секторе. Первая специализированная служба паллиативной помощи в государственном секторе была создана лишь в 2008 году в Институте онкологии. К 2019 году служба паллиативной помощи расширилась: в 33 районных больницах имеются отделения паллиативной помощи, хотя они и не соответствуют стандартам.

К 2023 году Национальная ассоциация врачей общей практики (CNAM) заключила контракты с 8 частными поставщиками услуг общественного здравоохранения, охватывая лишь 8 административных территорий, при этом большая часть услуг была сосредоточена в Кишинёве. В 2023 году из-за спора между Национальной ассоциацией врачей общей практики (CNAM) и крупнейшим поставщиком услуг паллиативной помощи, последний сократил свою деятельность и закрыл единственный центр детской паллиативной помощи.

Услуги паллиативной помощи в Республике Молдова предоставляются на основании Приказа Министерства здравоохранения № 234 от 09.06.2008 г. «О развитии услуг паллиативной помощи в Республике Молдова», Приказа Министерства здравоохранения № 154 от 01.06.2009 г. «Об организации услуг паллиативной помощи» и Приказа Министерства здравоохранения № 884 от 30.12.2010 г. «Об утверждении Национального стандарта паллиативной помощи» .

Отчет омбудсмену о внедрении Республикой Молдова положений Резолюции об укреплении паллиативной помощи как компонента комплексного лечения на протяжении всей жизни (принятой на 67-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 24 мая 2014 года) показал, что Национальный стандарт паллиативной помощи не соблюдается.

Одним из основных принципов паллиативной помощи является целостный подход к пациенту. Примером служат психологическое консультирование и духовная поддержка, которые играют важнейшую роль в паллиативной помощи. Авторы вышеупомянутого доклада обнаружили, что более половины (59%) районных больниц не имеют психолога в штате. Только в двух учреждениях (6%) есть психолог со специальной подготовкой в области паллиативной помощи, который консультирует пациентов и их семьи.

Что касается обеспечения лекарственными средствами и расходными материалами, то на момент написания отчета ни в одной районной больнице не было опиоидных таблеток.

«Врачи работают только с инъекционными формами опиоидов. На вопрос об их отказе работать с таблетированными формами мы не смогли получить внятных объяснений, ссылаясь на то, что „мы к этому привыкли"... или что „они не знают, что опиоиды могут быть и в таблетированной форме"», — говорится в отчёте.

На вопрос о причинах, определяющих неразвитость сферы паллиативной помощи в больничной системе, руководители ответили, что самой большой проблемой является нехватка квалифицированных кадров (62%). В 50% случаев упоминается нехватка помещений для соответствия действующим стандартам. Треть респондентов отмечает нехватку средств и адекватного финансирования. В 18% случаев упоминается недостаточное взаимодействие с первичной медико-санитарной помощью и нехватка расходных материалов, а 9% – ограниченное финансирование в долгосрочной перспективе.

Напоминаем, что Национальный стандарт паллиативной помощи был принят в 2010 году.

Отметим, что в том же исследовании авторы выявили, что в большинстве районных больниц (их 14) на паллиативную койку отведено всего 4 м². Однако существует множество недостатков: палаты не оснащены функциональными/регулируемыми кроватями в соответствии со стандартом и необходимыми принадлежностями (трехсекционным основанием, гидравлическим механизмом и электрическим управлением).

Кроме того, кровати не оснащены матрасами, предотвращающими появление пролежней, с моющейся поверхностью. В большинстве посещённых палат отсутствовали перегородки, прикроватные тумбочки у каждой койки, передвижные столики у каждой койки, моющиеся медицинские кресла, шкафы для личных вещей пациентов, раковины. Большинство посещённых палат не оборудованы собственными санузлами и не адаптированы к потребностям пациентов таким образом, чтобы обеспечить им лёгкий доступ к санузлам, в том числе для пациентов на инвалидных колясках.

Ни в одном из посещённых медицинских учреждений в палатах не были установлены системы звукового и визуального оповещения, позволяющие пациентам вызывать персонал. Кроме того, не все палаты оснащены медицинским оборудованием, необходимым для оказания паллиативной помощи, например, инфузионными аппаратами. Отсутствуют лифты для перемещения пациентов, а также отдельное помещение для мытья, дезинфекции, сушки и хранения мочеприемников. В большинстве посещённых медицинских учреждений не было специально оборудованных холодильных камер для временного хранения трупов.

По данным качественного исследования «Доступ и качество услуг паллиативной помощи в Республике Молдова», к числу слабых сторон системы паллиативной помощи в Республике Молдова относятся:

- Недостаток специализированной литературы в области паллиативной помощи.

- Низкий уровень информированности населения о возможности получения услуг паллиативной помощи.

- Не все врачи знают, каким категориям пациентов необходима паллиативная помощь и каковы критерии отбора пациентов для паллиативной помощи.

- Неэффективное сотрудничество между учреждениями первичной медико-санитарной помощи, больничного здравоохранения и службами социальной помощи.

- Недостаточность медицинских учреждений, ориентированных на оказание услуг паллиативной помощи, на оказание качественной паллиативной помощи в условиях, приближенных к домашним.

Условия в государственных больничных учреждениях не соответствуют требованиям к предоставлению услуг на стационарном уровне. Несмотря на то, что в каждой районной больнице имеются паллиативные койки, не все из них используют Национальный стандарт паллиативной помощи в качестве ориентира для своей организации. Условия размещения этих коек не соблюдаются, паллиативная помощь оказывается неквалифицированным персоналом, а к пациентам относятся так же, как и к другим пациентам в отделениях, поступивших на лечение.

- В некоторых больничных учреждениях обезболивание по-прежнему осуществляется с помощью анальгетиков, а к паллиативным пациентам применяется тот же подход, что и к остальным пациентам в отделении.

- Отсутствие информационной системы мониторинга пациентов, получающих паллиативную помощь

- Непрерывность оказания услуг паллиативной помощи не обеспечена.

- Финансирование недостаточное.

Таким образом, проведенные исследования и отчеты подтвердили, что действующее законодательство устарело, а аспекты, связанные с качеством, человеческими ресурсами, видами услуг и источниками финансирования, регулируются слабо или вообще не регулируются.

По последним имеющимся данным, в Республике Молдова около 25 000 человек нуждаются в ПЭ, однако лишь каждый третий из них фактически получает от нее пользу.